Donnerstag, Oktober 06, 2022

  

Informationen zum Thema stationäre Behandlung

Informationen zum Thema stationäre Behandlung

Ihre Krankenversicherung erstattet Ihnen je nach Tarif die Kosten für die medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in öffentlichen und privaten Krankenhäusern.

Voraussetzungen für eine Kostenerstattung

Unsere Versicherten können jedes Krankenhaus weltweit aufsuchen, wenn es folgende Bedingungen erfüllt (§4 (4) MB/KK bzw. §4 (2) AVB/KGV):

- ständige ärztliche Leitung
- ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten
- Führung von Krankengeschichten

Viele Untersuchungen, z. B. die Aufnahme- und Abschlussuntersuchung, sind auch ambulant möglich: entweder im Krankenhaus oder durch Ihren niedergelassenen Arzt. Die Aufnahme in das Krankenhaus ist dann erst unmittelbar vor Beginn der eigentlichen stationären Therapie notwendig.

Manchmal können sogar komplette geplante stationäre Behandlungen ambulant durchgeführt werden. Dies ist in der Regel nicht nur für Sie angenehmer, sondern spart zugleich auch Kosten. Sollte eine inhaltlich vergleichbare Therapie ambulant möglich sein, werden die Kosten der stationären Behandlung ggf. nicht in vollem Umfang übernommen (fehlende medizinische Notwendigkeit).

Bitte informieren Sie uns, wenn eine planbare stationäre Behandlung bevorsteht. Ein kurzer Anruf oder ein Fax genügt. Wir helfen Ihnen gerne und schnell - Fragen klären wir im Dialog mit Ihnen. Sie vermeiden so ggf. eigene finanzielle Belastungen.


Bei Krankenhäusern, die o. g. Bedingungen erfüllen, aber auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen (sog. gemischte Anstalten), leisten wir für eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung grundsätzlich nur dann, wenn wir Ihnen dies vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt haben. Also wenden Sie sich bitte auch in diesen Fällen vorab an uns.

Aufenthalt in Privatkliniken

Je nach Versicherungsschutz beträgt die Erstattung bei Aufenthalten in Privatkliniken maximal 50% mehr als in Plan-Krankenhäusern, die unter öffentlicher, freigemeinnütziger oder privater Trägerschaft stehen. Diese Begrenzung bezieht sich ausschließlich auf die allgemeinen Krankenhausleistungen - Arztkosten sind hiervon nicht berührt.

Bei sogenannten ausgegliederten Privatkliniken handelt es sich um einen an ein Haupthaus (Plan-Krankenhaus) angegliederten Teil, der als Privatklinik betrieben wird. Diese ausgegliederten Privatkliniken müssen ihre Entgelte für die allgemeinen Krankenhausleistungen in der Höhe berechnen, die auch bei einem Aufenthalt im Haupthaus entstanden wären.

Wir empfehlen Ihnen, bei einem geplanten stationären Aufenthalt in einer Privatklinik grundsätzlich die Kostenübernahme vorab mit uns abzuklären.

Rechnung über stationären Aufenthalt

Grundsätzlich erfolgt die Abrechnung der allgemeinen Krankenhausleistungen und des Unterkunftszuschlags (soweit die Kosten für die Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer versichert sind) aufgrund des sogenannten Klinik-Card-Verfahrens direkt zwischen dem Krankenhaus und Ihrer Krankenversicherung. Die Rechnung hierüber sehen Sie in der Regel nicht. In Einzelfällen kann es vorkommen, dass diese direkte Abrechnung nicht erfolgt, sondern Sie die Rechnung erhalten. Zum Beispiel bei Privatkliniken, wenn das Krankenhaus nicht am Klinik-Card-Verfahren teilnimmt, oder wenn Ihr Aufenthalt bereits beendet ist, bevor unsere Zusage das Krankenhaus erreicht hat.

Anders verhält es sich bei den Kosten für eventuell in Anspruch genommene wahlärztliche Leistungen. Diese Kosten werden - wie auch bei ambulanter Behandlung - mit dem Patienten abgerechnet.

Normalerweise berechnen Ärzte ihr Honorar im Rahmen ihrer Gebührenordnung. In einigen Fällen jedoch, etwa bei besonders schwierigen Operationen, kann es vorkommen, dass Ihr Arzt ein höheres Honorar mit Ihnen vereinbaren möchte. Er wird Ihnen dann eine sogenannte Honorarvereinbarung vorlegen, in der auch darauf hingewiesen wird, dass die private Krankenversicherung die Kosten meist nicht in vollem Umfang erstattet. Damit informiert Sie der Arzt bereits vor der Behandlung, dass Sie einen Eigenanteil zu tragen haben.

Dann sollten Sie sich unbedingt vor der Behandlung mit uns in Verbindung setzen - telefonisch oder per Fax. Wir sagen Ihnen, ob Sie mit einem Selbstbehalt rechnen müssen, wie hoch dieser sein wird und wir geben Ihnen eine schriftliche Zusage über unsere Leistung.

Bitte beachten Sie: Ohne unsere schriftliche Leistungszusage können wir im Allgemeinen keine über die Gebührenordnung hinausgehenden Honorare erstatten. Um Ihnen jedoch für die typischen Fälle der Honorarvereinbarung zusätzliche Sicherheit zu geben, verzichten wir in einem bestimmten Rahmen auf die vorherige schriftliche Zusage. Im Zweifel gilt: Rufen Sie doch an - wir helfen Ihnen weiter.

Fachbegriffe auf Ihrer Rechnung

Die Abrechnung des stationären Krankenhausaufenthaltes erfolgt auf der Grundlage gesetzlicher Bestimmungen. Die Rechnungen müssen nach der sogenannten DRG-Systematik erstellt werden.

DRG bedeutet Diagnosis Related Group, der deutsche Begriff lautet Fallpauschale.

Die DRG-Pauschalen werden anhand der Diagnosen und durchgeführten Behandlungen ermittelt. Diese Pauschalen sind in einem bundeseinheitlichen Katalog festgelegt und mit Buchstaben und Zahlen benannt (z. B. O60C für eine komplikationslose Entbindung).

Einfluss der Fallpauschale auf die Rechnungshöhe

Die Höhe der Vergütung ist heutzutage für alle Krankheits- und Behandlungsfälle, die zu einer DRG-Fallpauschale gehören, gleich. Im Gegensatz zu früher richtet sich die Höhe des Rechnungsbetrages also nicht mehr nach der Zahl der Behandlungstage, sondern nach der Zuordnung zu einer DRG.

Es gibt jedoch Ausnahmen:

Kurzliegerabschlag bei Unterschreiten der unteren Grenzverweildauer. Konnten Sie wesentlich früher als bei dieser Fallpauschale üblich aus dem Krankenhaus entlassen werden, wird Ihnen ein bestimmter Betrag von der Rechnung abgezogen.

Langliegerzuschlag bei Überschreiten der oberen Grenzverweildauer. Mussten Sie wesentlich länger als im Durchschnitt üblich in der Klinik bleiben, ist ein Zuschlag nötig.

Basisfallwert und Relativgewicht

Für eine DRG gibt es immer ein sogenanntes Kostengewicht oder die Bewertungsrelation. Dieses Kostengewicht ist immer gleich, egal in welchem Krankenhaus die Behandlung statt-gefunden hat. Es wird mit dem sogenannten Basisfallwert
(Base Rate) multipliziert. Der Basisfallwert hingegen ist in jedem Krankenhaus anders. Bei den öffentlichen Krankenhäusern wird dieser Basisfallwert mit verschiedenen Vertragspartnern ausgehandelt.

Zusatzentgelte

Für besonders teure Medikamente, Dialysen, Implantate, Blutprodukte u. ä. fallen Zusatzentgelte an. Diese sind bundeseinheitlich festgelegt und verbindlich oder wurden vereinbart und genehmigt.

(Gesetzliche) Zuschläge

Auf der Rechnung ausgewiesen sind auch einige Zuschläge, die für die bundesweite Finanzierung bestimmter Leistungen vereinbart wurden und pro Behandlungsfall erhoben werden.

Einige Beispiele:
QS      Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung
SGBS  Gemeinsamer Bundesausschuss
SYS    Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus
AIP     Abschaffung Arzt im Praktikum

Stand 11.2019